Costi standard in sanità: come e perchè

L’obiettivo è sempre lo stesso: risparmiare innovando. Nel mondo della sanità pubblica che assorbe il 75% dei bilanci regionali questo vuol dire, soprattutto, capire dove vanno a finire i soldi spesi, in modo tale da prendere provvedimenti per eliminare le inefficienze ed incoraggiare comportamenti etici volti all’appropriatezza e alla qualità delle cure.

Lo diciamo subito: non stiamo per affrontare un tema facile. I costi standard in sanità sono un concetto piuttosto complesso, in cui rientrano nozioni di ingegneria gestionale, management, organizzazione sanitaria, assetto istituzionale dello Stato e, non da ultima, una buona dose di dibattito politico. Tuttavia l’occasione per parlarne in maniera concreta e – speriamo – chiara, ce la offrono i risultati di una recente sperimentazione del NISAN – Network Italiano SANitario per la condivisione dei costi standard che – nato nel 2009 – è arrivato oggi a contare 16 realtà appartenenti a tutte le categorie del mondo sanitario (aziende ospedaliere universitarie; IRCCS; centri di ricerca; asl e aziende ospedaliere e addirittura una provincia) distribuite su 8 Regioni. Abbiamo chiesto ad Adriano Lagostena Direttore Generale Ente Ospedaliero Galliera e coordinatore del NISAN di illustrarci i dati principali della ricerca e, soprattutto, le proposte costruttive per il miglioramento del sistema che possono nascere da una lettura dei dati stessi.

L’obiettivo della sperimentazione della rete NISAN si può spiegare in parole semplici e comprensibili così: “Nel momento in cui le aziende sanitarie – ci dice Lagostena – sono in grado di utilizzare strumenti si gestione aziendale per calcolare quanto costano, hanno immediatamente anche il bisogno di sapere se quella cifra è alta o bassa. Si sente cioè l’esigenza di un benchmark, di una comparazione. Per questo tra le azioni che abbiamo messo in pratica c’è l’elaborazione dei costi standard dei ricoveri effettuati nel biennio 2008-2009”.

Si tratta di un lavoro che, partendo da una base di 760.00 ricoveri in 841 reparti, per un totale di oltre  5 miliardi di euro di spesa, è arrivato a determinare il costo unitario di ogni singola prestazione erogata (DRG in gergo tecnico).
“L’elemento su cui si fonda il nostro modello – spiega Lagostena – è l’analisi puntuale di ogni singolo episodio di ricovero. Conoscere solo il costo totale, infatti, non permette di andare ad intervenire in maniera precisa nel momento in cui si voglia mettere in atto politiche di efficienza”.

Cos’è il costo standard

Il concetto di costo standard è un elemento di contabilità industriale che, applicato in sanità, punta a modificare radicalmente il modello di allocazione delle risorse del Fondo Sanitario Nazionale, cioè il modo in cui lo Stato quantifica i soldi da trasferire alle Regioni e in cui le Regioni ripartiscono questi trasferimenti alle singole aziende ospedaliere.  Fino al 1992 tutto il modello si basava sul concetto della spesa storica (Legge 833/78): tanto hai speso, tanto ti do. Oggi le cose funzionano in maniera leggermente diversa (Legge 502/92) e i trasferimenti sono stabiliti in base al numero degli abitanti, ma in sostanza la prassi della spesa storica non è scomparsa definitivamente. L’obiettivo oggi (Legge 133/2008 e Legge 42/2009) è quello di stabilire la ripartizione del Fondo Sanitario Nazionale sulla base di costi individuati a priori come congrui per un determinato tipo di prestazione. I costi standard appunto. Semplificando potremmo dire che se ritieni di erogare 100 prestazioni X, la tua quota di Fondo sarà 100 moltiplicato il costo standard di X, non un euro di più.

Il costo standard è dunque un obiettivo a cui tendere per aumentare l’efficienza dell’azienda, ma, quel che è più importante, è che esso non viene calcolato a tavolino, ma deriva da una verifica reale sul campo. La sperimentazione del NISAN vuole contribuire a calcolare sul campo questo costo.

I risultati della ricerca e le possibili azioni di miglioramento

Due gli elementi più interessanti emersi dalla ricerca:

1. Il primo che nel biennio 2008/2009 c’è stato un incremento della spesa sanitaria totale di circa il 12%, dovuto, in prevalenza, ad un aumento dei costi comuni e di quelli alberghieri rispetto ai costi di produzione (medici, infermieri, farmaci, presidi ospedalieri e altro personale) che sono cresciuti meno.

Per Lagostena si tratta di un dato da non trascurare “I costi non di produzione, raffrontati al totale, sono aumentati di 4 punti percentuali in due anni, che vuol dire miliardi di euro. Alla luce di questi dati, dunque, potrebbe essere utile definire un parametro standard sulla componente alberghiera. Se è vero, infatti, che nei processi di umanizzazione il paziente deve trovarsi al meglio, non possiamo tralasciare che ci sono ancora troppi divari tra le diverse realtà e spesso la qualità del servizi non giustifica il costo reale. Prima di andare ad aggredire la parte cuore della sanità e tagliare un medico, un infermiere o un presidio, conviene, allora, agire sui costi alberghieri.” Importante notare che senza un’analitica del costo, questo dato non sarebbe mai emerso ma sarebbe rimasto nascosto tra le pieghe dei “costi complessivi”.

2. Il secondo elemento interessante della sperimentazione NISAN è che calcolando quanto costa “realmente” una prestazione si riesce a notare che i costi reali non sempre sono allineati alle tariffe, cioè a quello che le aziende ricevono dalle Regioni per ogni singola prestazione. Questo determina, oltre ad uno sperpero di denaro in caso di tariffe sovrastimate, anche una possibile tendenza all’abbassamento della qualità del servizio erogato. C’è il rischio, cioè, che prima di effettuare una prestazione, si effettuino calcoli di convenienza economica, optando per prestazioni a tariffa sovrastimata. La soluzione a questo problema per Lagostena è semplice: “In prima battuta – ci spiega – si potrebbe rendere il sistema tariffario più coerente con l’andamento reale dei costi. Dalla nostra analisi risulta che lo scostamento medio è piuttosto ampio ed anche un piccolo riallineamento potrebbe generare grossi benefici. Se ad esempio spostassimo solo l’8% dalle tariffe sovrastimate a quelle sottostimate potremmo avere – a costo zero – un recupero di efficienza del 16% netto (tolgo 8 a quello che non ne ha bisogno e ne do 8 a chi ne ha bisogno risultato globale +16). Se pensiamo che per l’attività ospedaliera si spendono ogni anno 45 miliardi si capisce bene di che cifre stiamo parlando”.

Ma il vero valore aggiunto dell’individuazione di costi standard è che esso consente di avviare una politica di benchmark tra aziende. “Grazie ai costi standard –  continua Lagostena – si può sapere in che modo si collocano le aziende rispetto ad uno standard, e questo diviene uno strumento fondamentale di gestione sia a livello di azienda che a livello regionale. Così come ogni direttore generale, ad esempio, può chiedere conto ai singoli primari di un eventuale scostamento tra il costo reale e quello standard, a livello regionale si possono impostare i sistemi sanitari in un’ottica di sostenibilità. O ancora, attraverso sistemi tariffari strategici, si possono impostare azioni di governance riguardo il reclutamento dei pazienti, comunicando ai cittadini quale struttura eroga meglio (e in maniera più efficiente) una prestazione.
Erogare risorse in relazione ad un reale fabbisogno, infine, dovrebbe portare ad una maggiore eticità del sistema. Eliminando l’aspetto economico (conviene o non conviene), rimane, infatti, solo il criterio dell’utilità, direttamente collegata all’appropriatezza”.

“Spesso – conclude Lagostena – si ritiene che l’efficienza sia nemica dell’efficacia. Invece attraverso l’utilizzo dei costi standard, si potrebbe migliorare concretamente anche l’efficacia delle prestazioni”.