Possiamo dare le “stelle” ai Dipartimenti nel SSN? Sintesi di uno studio pilota

Il Programma SIVEAS, Sistema di Valutazione dell’Efficacia del Sistema sanitario, del Ministero della Salute ha affidato al Centro studi, ricerche e formazione su politiche, economia e management in Sanità della Cattolica l’incarico di analizzare l’evoluzione dei modelli organizzativi e dei meccanismi di funzionamento dei dipartimenti ospedalieri. Il gruppo di ricerca coordinato dal  prof. Cicchetti, ha ideato e testato un modello per l’analisi organizzativa dei dipartimenti, partendo dall’individuazione delle “determinanti” delle performance assistenziali. A seguire vi proponiamo la sintesi dello studio pilota.

L’obiettivo dello studio pilota "Creazione di una struttura di monitoraggio per l’analisi organizzativa e gestionale del Dipartimento ospedaliero nella prospettiva del governo clinico"  è dotare il Ministero di un sistema in grado di comprendere l’efficacia dei modelli organizzativi dipartimentali adottati nei diversi contesti, individuando best practice organizzative da diffondere nell’ambito delle Regioni.

Metodo
Grazie alla validazione ottenuta da parte di un ampio panel formato da dirigenti del Dipartimento della Qualità del Ministero del Welfare ed esperti di organizzazione sanitaria, sono state “isolate” cinque possibili determinanti dell’efficacia nell’assistenza ospedaliera:

• i fattori istituzionali (regole poste a livello regionale)
• fattori aziendali (modelli organizzativi aziendali)
• il modello organizzativo dipartimentale “formale”
• i processi interni dipartimentali
• i comportamenti professionali e la soddisfazione sul luogo di lavoro dei medici e degli infermieri

Il modello di analisi e i conseguenti strumenti di rilevazione sono stati testati in uno studio pilota che ha coinvolto un campione di 8 aziende sanitarie (3 ASL, 2 Aziende ospedaliero universitarie, 1 IRCCS, 1 Policlinico universitario, 1 Azienda ospedaliero universitaria- policlinico) per un totale di 17 dipartimenti appartenenti a diverse Regioni Italiane.  L’analisi ha previsto anche la somministrazione di questionari per la rilevazione della soddisfazione sul lavoro di medici e infermieri per un totale di oltre 1000 questionari compilati nel periodo maggio 2008 – maggio 2009.

I dati raccolti hanno permesso di rilevare 128 variabili di progettazione organizzativa che sono state sintetizzate in un set di indicatori che permettono di collocare i dipartimenti in relazione alle scelte di progettazione organizzativa fondamentali, ovvero:

• il grado di decentramento nelle decisioni (dalla somma tra decentramento della gestione amministrativa e decentramento delle attività di governo clinico)
• il livello di integrazione operativa tra le competenze professionali responsabili del percorso di cura
• la propensione ad adottare standard organizzativi e regole condivise di governo dei processi

L’idea è quella di poter misurare con uno score il livello di dipartimentalizzazione, ovvero l’evoluzione del modello organizzativo aziendale verso una logica di gestione dipartimentale.

RISULTATI

Livello aziendale
L’analisi comparativa delle scelte progettuali è stata effettuata in primo luogo tra le 8 aziende del campione. Le 8 aziende analizzate hanno adottato modelli organizzativi molto differenziati se si considerano i parametri fondamentali del decentramento del potere di decidere, della standardizzazione e dell’integrazione organizzativa. E’ interessante osservare che, pur avendo a disposizione un campione molto piccolo, si osservano importanti differenze. E’ possibile infatti rilevare la presenza di un “modello di eccellenza”, una potenziale best practice. Infatti, una volta identificata la realtà che funge da “benchmark” si possono offrire alle altre aziende delle indicazioni per intraprendere un percorso di miglioramento .

Livello dipartimentale
Adottando il dipartimento quale unità di analisi le osservazioni salgono a 17. Lo studio ha permesso di “misurare” lo stadio evolutivo di ogni dipartimento attraverso l’analisi delle 5 macro-variabili sopra descritte. E’ interessante soffermarsi sulle correlazioni tra coppie di variabili.

La correlazione significativa esistente tra decentramento della gestione amministrativa e decentramento del governo clinico, ad esempio, sta ad indicare una scelta sostanziale da parte del management delle organizzazioni considerate. Le aziende che decentrano il “potere” lo fanno distribuendo a livello dipartimentale sia le decisioni amministrative che quelle cliniche. Raramente si osserva un decentramento “selettivo”, solo amministrativo o solo clinico. Ci si chiede effettivamente se lo scollegamento tra le due opzioni di decentramento decisionale non possa produrre risultati positivi, aprendo la strada a modelli organizzativi apparentemente poco utilizzati.

Sono Interessanti, inoltre, le correlazioni tra decentramento del governo clinico/amministrativo e l’integrazione. Nello specifico i dipartimenti si caratterizzano come “strutture di coordinamento” di unità operative fortemente differenziate e specializzate (le diverse UUOO). Secondo i canoni della progettazione organizzativa questa differenziazione impone meccanismi operativi in grado di favorire l’integrazione e il coordinamento tra le parti adottati proprio nell’ambito del dipartimento. Nel caso specifico l’autonomia e le responsabilità in ambito di gestione della funzione amministrativa e di governo clinico delegate dalla direzione aziendale ai dipartimenti, generano negli stessi un certo grado di differenziazione richiamando l’esigenza di introdurre strumenti atti alla integrazione organizzativa.
Nel campione della ricerca questa “ipotesi progettuale” sembra essere stata applicata dalle aziende in maniera abbastanza sistematica.
In sintesi, laddove i dipartimenti hanno conseguito un maggiore decentramento della gestione amministrativa e del governo clinico hanno anche adottato meccanismi di integrazione e coordinamento.

Si evidenzia l’esistenza di robuste correlazioni tra la soddisfazione sul lavoro espressa da infermieri e tecnici intervistati (circa 800) nei 17 dipartimenti che sono parte del campione e le scelte di progettazione organizzativa fatte dall’azienda.
In particolare gli infermieri e i tecnici più soddisfatti della loro condizione lavorativa si riscontrano in quei contesti in cui l’azienda ha cercato di privilegiare sia la standardizzazione dei processi (ad esempio, attraverso l’adozione di protocolli) che l’integrazione delle diverse professionalità mediche ma anche infermieristiche.
Si riscontra che gli infermieri giudicano molto positivamente, ai fini del miglioramento delle condizioni di lavoro, il decentramento delle attività del governo clinico ma non quelle di carattere amministrativo.
Nel caso del personale medico, la soddisfazione sul lavoro sembra essere indipendente dal modello organizzativo prescelto. Il decentramento, infatti, non genera particolari effetti sulla soddisfazione lavorativa che invece appare legata più strettamente a due fattori: da un lato l’opportunità data di poter esprimere liberamente le proprie competenze e capacità (autonomia) e dall’altro, la possibilità di veder riconosciuto il proprio lavoro e i risultati prodotti da parte dell’azienda, in diverse forme, non ultimo la carriera.

CONCLUSIONI

L’analisi condotta suggerisce alcune implicazioni e fornisce elementi per il prosieguo dell’attività di studio e progettazione del sistema di monitoraggio.
In primo luogo è evidente l’estrema eterogeneità dell’adozione del modello dipartimentale nelle aziende sanitarie. I dipartimenti si trovano evidentemente in diversi stadi dell’evoluzione verso un maturo modello di governo “decentrato” dell’attività clinica e organizzativa nelle aziende del Ssn.
In secondo luogo, sebbene ancora in molti siano concordi nell’affermare che spesso il dipartimento sia spesso adottato dalle aziende al solo fine “formale” di conformarsi alle norme introdotte nel Ssn, lo studio mostra la presenza di scelte progettuali specifiche che manifestano, invece, la volontà del management di dotarsi di un modello gestionale adatto alle proprie esigenze e al proprio contesto.
Sotto il profilo metodologico lo studio ha permesso di testare un approccio che identifica i modelli organizzativi dipartimentali superando le classiche tipizzazioni che hanno natura più formale che sostanziale (es. “forti” e “deboli”, “funzionali” e “strutturali”). La scelta è stata di classificare i dipartimenti alla luce di scelte “sostanziali” di progettazione organizzativa che sono considerate determinanti per il buon funzionamento del dipartimento.
Lo studio ha “testato”la fattibilità nell’utilizzo di uno score unico per valutare il livello di “dipartimentalizzazione reale” raggiunto dalle singole aziende e dalle singole strutture dipartimentali.

Prossimi passi
Il campione sarà ampliato e la base informativa risulterà ancora più robusta, permettendo di correlare allo score di dipartimentalizzazione, oltre che la soddisfazione sul lavoro, anche indicatori di efficacia rilevati a livello di dipartimento.