L’evoluzione dei sistemi organizzativi sanitari: il RISK MANAGEMENT

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Il Risk Management, o altrimenti definito in ambito Sanitario, Gestione del Rischio Clinico, identifica i pericoli potenziali/minacce ai quali è sottoposta l’impresa, definisce e quantifica gli ipotetici scenari di rischio e formula le contromisure più ugrave; idonee, perseguendo obiettivi aziendali strategici ben delineati.
Il continuo aumento dei sinistri e delle richieste di risarcimento danni in ambito sanitario, correlato sia alla continua crescita degli incidenti/eventi critici in ambito clinico, sia al mutato atteggiamento culturale dell’opinione pubblica, ha condotto negli ultimi anni ad un incremento rilevante dei premi assicurativi per le Aziende Ospedaliere, ASL e Case di Cura, aggravate da oggettive difficoltà da parte delle stesse, ad ottenere un’adeguata copertura assicurativa.

9 Marzo 2008

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Il Risk Management, o altrimenti definito in Sanità, Gestione del Rischio Clinico, identifica i pericoli potenziali/minacce ai quali è sottoposta l’impresa, definisce e quantifica gli ipotetici scenari di rischio e formula le contromisure più idonee, perseguendo obiettivi aziendali strategici ben delineati.

Il continuo aumento dei sinistri e delle richieste di risarcimento danni in ambito sanitario, correlato sia alla continua crescita degli incidenti/eventi critici in ambito clinico, sia al mutato atteggiamento culturale dell’opinione pubblica, ha condotto negli ultimi anni ad un incremento rilevante dei premi assicurativi per le Aziende Ospedaliere, ASL e Case di Cura, aggravate da oggettive difficoltà da parte delle stesse, ad ottenere un’adeguata copertura assicurativa.

Cos’è il Risk Management in sanità

Il Risk Management è un processo decisionale che coinvolge considerazioni di ordine politico, sociale, economico e tecnico, mediante una ponderata analisi e valutazione dei rischi ed ha per suo campo specifico l’attività intrinsecamente rischiosa delle strutture sanitarie.

La gestione del Rischio Clinico, o altrimenti detto Risk Management in sanità, nasce negli Stati Uniti con lo scopo di ridurre la tendenza dei ricorsi legali dei pazienti che hanno avuto “INCIDENTI CLINICI” non previsti che si verificano durante i trattamenti sanitari a cui sono stati sottoposti. L’esigenza di prevenire il contenzioso nelle attività sanitarie, prima ancora di gestirne le conseguenze, ha indotto studi specifici sul tema, sempre più numerosi nel corso degli ultimi anni.

Il National Health Service, indica che in Gran Bretagna ci sono circa 400 morti l’anno conseguenti a malfunzionamenti di apparecchiature mediche, 10 mila danni da farmaci e 28 mila denunce per errori medici. La Rivista Rischio Sanità, nel numero 1, riporta che su 8.000.000 ricoveri annui, 320.000 (circa il 4%) residua una tipologia di danno a carico del paziente.
Il dipartimento della salute inglese riporta, nel 2000, che il 10% dei pazienti ospedalizzati sperimenta un evento avverso nel corso della degenza, un tasso di errori legati alla somministrazione di farmaci per via orale compreso tra il 3 e il 5,5 % che aumenta fino al 27% per i farmaci endovenosi.

Le tipologie di avventi

La relazione dell’American Institute of Medicine , infine, suddivide gli avventi avversi in:

  • Errori tecnici 44%
  • Errori diagnostici 17%
  • Errori farmacologici 10%
  • Fallimento nel prevenire lesioni 12%

Per loro natura, le procedure mediche compendiano rischi, anche se i margini di errore consentiti sono alquanto ristretti; questi possono essere classificati come:

  • Rischi per i ricoverati/assistiti legati all’attività clinico assistenziali (rischio clinico)
  • Sicurezza ambientale stato fisico della struttura incendi- esplosioni-radiazioni- rumore – campi magnetici (rischio ambientale)
  • Sicurezza del Personale che include i rischi ambientali e quelli legati all’attività svolta: infezioni, malattie professionali, (tutela del lavoratore)
  • Rischio economico finanziario conseguente all’attività svolta (assicurazioni).- Tutti questi aspetti devono essere affrontati all’interno di un programma di risk management di una struttura sanitaria, in maniera globale ed integrata, nel rispetto delle competenze e delle responsabilità specifiche.

Presentazione del Risk Management

Il Risk Management cerca di individuare gli strumenti per valutare e governare i rischi insiti in queste attività, ricercandone i miglioramenti nel sistema di gestione complessivo, sviluppando strumenti efficienti e identificando le conseguenze morali ed economiche derivanti dall’esposizione al rischio stesso dei pazienti.

La prevenzione degli eventi indesiderati trova nel “Risk Management in sanità” uno degli strumenti più efficaci, ancorché – nella sua originale rappresentazione – esso sia stato caratterizzato soprattutto da un’impostazione “difensiva”, finalizzata a ridurre la frequenza degli incidenti professionali e dei danni ai pazienti, le possibili rivendicazioni e i costi che ne derivano.

Le cause e le modalità

Le questioni attinenti gli “eventi avversi”, vengono analizzati nel Risk Management secondo diversi punti di vista:

a) le cause che hanno generato un forte aumento di denunce e richieste di risarcimento;
b) le basi giuridiche della responsabilità professionale del medico;
c) le modalità di gestione del contenzioso;
d) le azioni finalizzate a prevenire gli eventi avversi e le azioni giudiziarie.
In concreto, il principale obiettivo era costituito dalla costituzione di una sorta di cortina di protezione dell’Ospedale dalle rivendicazioni, piuttosto che la qualità degli outcome.
In realtà, secondo una più corretta e moderna interpretazione, il Risk Management è una procedura finalizzata al miglioramento della qualità delle cure e lo studio degli eventi indesiderati uno strumento utile a promuovere l’approccio al “litigation management” (gestione del contenzioso).

Tuttavia, è innanzitutto necessario richiamare un corretto uso dei termini.
Il rischio considerato (risk) è riconducibile a una potenziale perdita (loss) legata ad un evento avverso; gli aspetti gestionali (management) riguardano il rapporto ipotizzabile tra rischio ed eventuale perdita.

Con la progressiva introduzione, segnatamente nelle strutture sanitarie anglo-americane, del Governo Clinico, il Risk Management ne è divenuto uno degli strumenti operativi di maggiore interesse, laddove per Governo Clinico si intende una Struttura di gestione, attraverso cui le organizzazioni del SSN si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità del loro servizio, salvaguardando alti standard di cura, mediante la creazione di un contesto ambientale nel quale le cure mediche possano progredire.

Le finalità del Risk Management in Sanità

Finalità del Risk Management in sanità è dunque la riduzione, utilizzando strategie e metodologie che minimizzano il rischio (USF Center for Leadership Public Health Practice), di una possibile “Loss” (perdita), in termini, come indicato nei contributi scientifici originari anglofili, di:

  • injury
  • damage
  • harm

il che suggerisce un’ampia gamma di potenziali “perdite”, non necessariamente legate solo a un danno all’integrità somato – psichica, ma anche di tipo economico.

Loss Prevention

La “Loss Prevention” è quindi l’insieme delle procedure di identificazione del rischio:

  • di perdite economiche conseguenti ad azioni legali e reclami
  • di danni ad attrezzature o immobili
  • di incidenti, lesioni, malattie o morte di persone
  • di un danno dell’immagine aziendale o della reputazione professionale

Il rischio

Il rischio invece è la possibilità che si realizzino a loss, an injury, a disadvantage or a destruction, a hazard or an adverse chance, a peril (USF Center for Leadership Public Health Practice).
I vantaggi dell’adozione delle procedure di Risk Management sono numerosi (Australia – New Zealand Standard Risk Management):

  • una maggiore efficacia della programmazione
  • un’efficiente ed efficace erogazione delle prestazioni
  • un’efficiente ed efficace allocazione delle risorse
  • un elevato standard delle prestazioni, orientate al cliente
  • un elevato standard di responsabilità nell’organizzazione
  • creatività e innovazione organizzativa
  • miglioramento della capacità competitiva
  • miglioramento del morale dell’organizzazione
  • flessibilità nella gestione degli obiettivi
  • trasparenza del “decision making”

Il Risk Management può dunque essere anche definito come l’insieme di processi, sistematici e pianificati, finalizzati a ridurre il più possibile la probabilità di una perdita (loss).
Ai fini di una trattazione sistematica e ordinata, è possibile identificare quattro aspetti, inerenti al Risk Management, che tuttavia rappresentano anche una sequenza logica e cronologica:
1) l’identificazione dei rischi (Risk Identification);
2) l’analisi dei rischi (Risk Analysis);
3) il controllo delle possibili perdite (Risk Control);
4) la copertura finanziaria (Risk Financing)

Identificazione dei rischi

La “Risk Identification” è il processo mediante il quale si identificano situazioni, comportamenti e procedure, che possono portare a una “Loss”.
Le fonti della Risk Identification sono numerose; tra le più rilevanti si segnalano:

  • la sicurezza degli ambienti e delle attrezzature
  • i percorsi per il controllo delle infezioni
  • i programmi di miglioramento della qualità e le procedure di accreditamento
  • la sorveglianza del grado di soddisfazione e dei reclami dei dipendenti e degli utenti
  • gli eventi avversi: casistica inerente la colpa professionale, infortuni sul lavoro, infortuni degli utenti e dei visitatori, risarcimento del danno ecc.
  • il Management e la Leadership

L’approccio si basa sul presupposto che ogni errore è la conseguenza di problemi che precedono e che tali problemi potrebbero rendersi manifesti ancor prima che si realizzi l’evento avverso.

Ciò significa che, per ridurre gli errori, piuttosto che agire in modo restrittivo sui dipendenti è preferibile cercare soluzioni nel sistema (classicamente inteso come insieme di soggetti, tra loro correlati, che agiscono in un contesto finalizzato a raggiungere determinati risultati) e – quindi – nel tessuto organizzativo del medesimo. Anche nei sistemi meglio organizzati si commettono errori.

L’osservazione non è affatto ridondante, poiché le procedure di gestione del rischio vanno applicate indipendentemente dalla qualità (ancorché elevata) delle prestazioni erogate. Creare un sistema sicuro è un’esigenza pressante e indifferibile.

Come ricordato, certe evenienze possono lasciar trasparire rischi non adeguatamente controllati, che potrebbero concretizzarsi in ulteriori eventi avversi, a volte anche più gravi e/o frequenti.

Eventi sentinella

La JCHAO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) ricorda che A sentinel event is an unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury, or the risk thereof…The phrase, “or the risk thereof” includes any process variation for which a recurrence would carry a significant chance of a serious adverse outcome.

Gli eventi sentinella sono dunque evenienze che si manifestano in modo assolutamente inatteso, ma che costituiscono momenti rivelatori di gravi criticità del sistema.

Si stima che un evento sentinella, nelle organizzazioni sanitarie, si verifichi una volta ogni 1000 eventi indesiderati (Standard New Zealand).

Indipendentemente da come vengano catalogati, tali eventi costituiscono dunque un indicatore di gap di sistema di notevole portata. A titolo esemplificativo, l'”Australian Council of Safety and Quality Department of Health” (DHS 2002 – 2003) ha catalogato i seguenti dieci principali “eventi sentinella”:

  • procedure chirurgiche eseguite su parti anatomiche o pazienti sbagliati
  • la ritenzione, in regione oggetto di intervento chirurgico, di strumenti o materiali vari, che richiede un re-intervento o – comunque – ulteriori procedure chirurgiche; danni neurologici riconducibili ad anestesia spinale
  • l’ipossia cerebrale in corso di anestesia, o di tecniche di ventilazione
  • la morte del paziente per inadeguata somministrazione di farmaci
  • l’embolia gassosa mortale, o determinante un danno neurologico
  • le reazioni emolitiche da incompatibilità trasfusionale tra donatore e ricevente
  • la morte, o un danno severo, di una donna gravida, associata al travaglio di parto o al parto
  • il suicidio del paziente ospedalizzato
  • la dimissione di un neonato, con affidamento (sic!) ad una famiglia sbagliata

Tutti questi eventi, anche laddove non sia stata ravvisata una specifica colpa professionale, possono esprimere rilevanti criticità in alcuni processi del sistema.

Gli eventi sentinella sono relativamente infrequenti, anche se spesso riflettono deficienze del sistema o di alcuni processi; il che giustifica l’assoluta necessità che siano segnalati. Opportunamente analizzate le cause, è possibile identificarne le motivazioni ed evitare il reiterarsi dell’evento, o abbatterne drasticamente la probabilità di accadimento, o – ancora – di evitare altri eventi avversi, a volte anche più gravi, casualmente correlati con l’evento sentinella.

Tuttavia, la rilevazione degli eventi sentinella è anche utile quale contributo statistico ad eventuali Osservatori epidemiologici, per la rilevazione di possibili fonti di rischio che accostano sistemi appartenenti a strutture diverse.

Questo approccio tende piuttosto ad accentrare l’attenzione all’organizzazione, che a colpevolizzare i singoli attori del sistema.
È la stessa filosofia che regola l’Incident Reporting.

Incident Reporting

L’Incident Reporting è una modalità standardizzata di segnalazione di eventi indesiderati, finalizzata a rilevare criticità del sistema o di alcune procedure. Altre organizzazioni, prima ancora che in ambito sanitario (basti ricordare l'”Aviation Safety Reporting System” redatto oltre un ventennio or sono dal “NASA’s Ames Research”), hanno sviluppato con successo sistemi di segnalazione, con apprezzabili risultati nella prevenzione di eventi avversi, ancorché sia necessario fin d’ora sottolineare che qualsiasi sistema di segnalazione non può fornire dati epidemiologici esatti.
La segnalazione interessa:

  • gli “adverse events”: eventi avversi di qualsiasi natura e gravità, che causano la morte, una malattia, una menomazione, una disabilità, ma anche solo una sofferenza transitoria (ad esempio, una reazione anafilattica alla penicillina)
  • i “no harm events”: eventi che, pur espressione di un possibile errore o criticità, non ha comportato danni al paziente (ad esempio, la somministrazione di una cefalosporina a un paziente con storia di anafilassi alla penicillina, senza che ne sia seguita alcuna reazione allergica)
  • i “near misses”: incidenti potenziali, che non si verificano per mera casualità (ad esempio, la rilevazione di un errore di prescrizione di un farmaco, prima che sia somministrato al paziente).

I problemi più rilevanti sono rappresentati da “come” percepiscono la procedura coloro che devono segnalare, in particolare circa il carattere confidenziale e la garanzia di non ricevere sanzioni.

Near Miss

Nei report devono essere segnalati anche i “Near Miss”, ovvero eventi che – reiterati – potrebbero essere causa di un evento avverso, che – tuttavia – non si realizza poiché interrotto da un altro evento fortuito, che impedisce il concretizzarsi di un’azione inadeguata. Ad esempio, è un “near miss” la preparazione – sul tavolo operatorio – dell’arto controlaterale a quella sede della patologia per la quale è stato disposto l’atto chirurgico; l’identificazione dell’errore, prima dell’inizio della procedura chirurgica, impedisce il verificarsi di una lesione al paziente.

Anche i “near miss” sono una fonte preziosa per evidenziare le criticità dell’apparato organizzativo. Sono un’opportunità per attuare strategie di prevenzione degli eventi avversi. Per tale motivo, vanno accuratamente esaminati, alla stregua degli eventi avversi.

È necessario rilevare – non solo per i motivi ricordati – l’opportunità che il sistema di reporting è implementato introducendo un’adeguata catalogazione degli eventi (Indexing), utile per confronti fra strutture, ma – in primo luogo – per chiarezza di chi utilizza la procedura.

Non solo: l’Indexing consente di “pesare” gli eventi e di pervenire ad un “risk rating”, ad esempio dapprima attribuendo uno “score” ai vari eventi, procedendo a somma degli “scorse” per ogni evento e definendo – infine – dei livelli di tolleranza.

Informazione e consenso

Costituisce uno dei cardini della gestione del rischio clinico, non tanto nella consueta chiave di lettura giuridica (validità del consenso riguardo all’età, alle condizioni psicofisiche ecc.), quanto come fondamentale processo di comunicazione, nel quale il medico si gioca ampia parte della fiducia del paziente. Ciò ha notevole importanza nel prevenire azioni rivendicative, soprattutto allorquando si verifica un evento avverso.

L’AMA (American Medical Association – Office of the General Counsel, Division of Health Law) ha precisato che, soprattutto in previsione del Risk Management, il consenso informato è da ritenere un’entità che va ben oltre una mera autorizzazione – ancorché formalmente ineccepibile – alle procedure diagnostiche e alle cure (Informed consent is more than simply getting a patient to sign a written consent form). Più precisamente, l’AMA afferma che si tratta di un momento di prioritaria rilevanza, tale da coinvolgere appieno le capacità di comunicazione del medico e finalizzato ad ottenere la totale partecipazione del paziente nella scelta delle cure, ponderando i rischi delle scelte tra le varie possibilità prospettate, comprese quelle inerenti al rifiuto dell’una o dell’altra ipotesi diagnostico – terapeutica tabella 3.

Il principio su cui si incardinano informazione e consenso – nelle procedure di Risk Management – è costituito dall’importanza non solo (e non tanto) di ottenere un consenso giuridicamente valido, attraverso un’informazione corretta ed esaustiva, bensì di utilizzare tale momento per conquistare la massima fiducia e creare un “feeling” col paziente (ma anche con i congiunti, laddove necessario) che, oltre a rispondere ad un comportamento deontologicamente di notevole spessore culturale e professionale, ha non trascurabili probabilità di ridurre sensibilmente eventuali pulsioni rivendicative.

Cartella clinica

Se il consenso costituisce uno dei punti di maggiore forza, tutta la letteratura scientifica sull’argomento è concorde che – nel contesto di una corretta procedura di Risk Management – l’arma più efficace resta la cartella clinica. Di là delle consuete indicazioni medico – legali circa la gestione del documento (chiarezza, leggibilità, completezza ecc.), è necessario sottolineare che la cartella clinica rappresenta la migliore difesa a disposizione del medico, contrariamente all’opinione di chi ritiene che “meno si scrive, meglio è”.

Oltre il fatto che la cartella clinica ha certamente valore probatorio “a querela di falso”, il che significa che le annotazioni apportate sono ritenute veritiere fino a prova contraria, nondimeno, come ricorda Kraus (“Health Care and Risk Management”), l’impatto – nell’ambito di un’inchiesta giudiziaria – con una cartella clinica mal compilata, o comunque disordinata, o sulla quale sono apposte correzioni (più o meno postume rispetto agli avvenimenti che dovrebbe testimoniare), abitualmente induce nel Magistrato concreti dubbi circa l’adeguatezza delle cure.

La cartella clinica non poteva sfuggire neppure all’attenzione della JCAHO (Joint Commission on Accreditation Healthcare Organization), che – nel contesto delle procedure d’accreditamento – ricordava le principali finalità del documento:
a) la pianificazione e la valutazione delle cure;
b) l’evidenza documentale della appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard;
c) la comunicazione tra medici che erogano le cure e altri medici che ne sono coinvolti;
d) la protezione legale, sia degli interessi del paziente, sia dei medici che erogano le cure, sia ancora dell’azienda ospedaliera;
e) l’educazione permanente e l’attività di ricerca.

Nondimeno, anche le Società americane che si occupano di Risk Management hanno puntualmente rimarcato gli obiettivi della cartella clinica:
a) lo studio e la ricerca per qualsiasi scopo, anche sulla responsabilità professionale del medico;
b) il controllo delle infezioni ospedaliere;
c) l’accreditamento istituzionale;
d) l’analisi dei costi.
Gli errori più consueti che si osservano nella compilazione della cartella clinica, descritti in letteratura, sono invero numerosi: scarsa leggibilità (invero lamentata spesso anche dalle Direzioni dei Presidi Ospedalieri), grossolane omissioni, annotazioni postume (soprattutto dopo la percezione di un possibile contenzioso) ecc.

Linee Guida

Nel contesto della gestione del rischio, merita un breve cenno anche questo dibattuto argomento.
L’utilizzo delle linee – guida, come per i protocolli operativi, costituisce una delle maggiori esigenze del Governo Clinico. La validità delle linee – guida è legata a criteri ben definiti e il loro allestimento è finalizzato alla ricerca delle correlazioni (in termini di evidenza scientifica) tra una procedura clinica e gli outcome a breve e lungo termine. La validità delle linee – guida è dunque strettamente incentrata sulla rigorosità dell’analisi e della revisione della letteratura scientifica. Le ricerche sono finalizzate a identificare e sintetizzare le evidenze più rilevanti in ordine a specifici quesiti clinici, compresi eventuali “gap”. È opportuno ricordare che le linee – guida hanno vantaggi e svantaggi.
I principali vantaggi sono costituiti da:

  • l’omogeneità dei comportamenti
  • il trade – off tra l’efficienza e l’efficacia delle procedure diagnostiche e terapeutiche;
  • una migliore possibilità di verificare gli outcome mediante opportuni strumenti statistici.

Tra gli svantaggi di maggiore rilievo sono invece da annoverare:
La riduzione dell’autonomia decisionale del medico;

  • la restrizione del pensiero medico logico – deduttivo
  • l’induzione della “Medicina difensiva” e dei comportamenti improntati alle decisioni “per motivi medico – legali”, anziché consacrate all’esclusivo interesse del paziente.

L’utilizzo delle linee guida per la valutazione della colpa professionale ha iniziato a trovare spazi da alcuni anni negli U.S.A, in un contesto in cui – di contro – tale valutazione è abitualmente affidata a un “expert witness”, che utilizza – quale parametro di riferimento della condotta tenuta dal medico per il quale si ipotizza una colpa professionale – la propria esperienza personale.

Analisi dei rischi

I metodi, mediante i quali possono essere studiati sia i rischi identificati, sia le cause degli eventi avversi, o – in ogni caso – indesiderati, sono numerosi; tuttavia, è doveroso ricordare innanzi tutto:
a) la Root Cause Analysis
b) la mappa delle aree critiche

Root Cause Analysis

Una volta disponibili i dati provenienti dall’incident reporting è necessario procedere ad un’analisi delle cause. Una delle procedure attualmente in uso a tale scopo è la “Root Cause Analysis” (RCA).
La RCA, utilizzata per studiare “adverse events”, “no harm events” e “near misses”, si focalizza non tanto sulla performance dei dipendenti, quanto invece – prioritariamente – sul sistema e sui processi. L’analisi affonda la ricerca (“drilling down”) sulla base dei seguenti quesiti:
a) cosa è accaduto?
b) come è accaduto?
c) perché è accaduto?
Infine, sono proposte le necessarie azioni, finalizzate a modificare il gap del sistema o di uno o più processi, eludendo il ripetersi dell’evento, se non di eventi più gravi a quello verificatosi.
Nondimeno, per essere completa ed efficace, è necessario che la RCA includa:
I) la determinazione di tutti i fattori umani, o i processi, direttamente associati all’evento (è da ricordare, in proposito, che un evento indesiderato difficilmente riconosce un’unica causa);
II) la visualizzazione delle criticità sottostanti l’evento, ponendosi una serie adeguata di “perché”;
III) l’identificazione dei rischi e del loro potenziale contributo al realizzarsi dell’evento, che sia un danno al paziente, o anche solo un “close call” (rischio evitato);
IV) suggerimenti circa le azioni da intraprendere, per migliorare i processi e ridurre la probabilità del verificarsi di nuovi eventi indesiderati.
Infine, per essere credibile, la RCA deve:
o coinvolgere la partecipazione della leadership dell’organizzazione e di tutti coloro che sono interessati ai processi, nel cui contesto si è realizzato l’evento (ad esempio, il direttore della struttura, la capo-sala ecc.), ma anche gli esperti di Risk Management in sanità, della Qualità e altre figure professionali che possono contribuire, per esperienza e specifiche “skills” ad un’analisi esaustiva delle cause dell’accaduto (RCA Team).
o essere affidabile nel proprio contesto, evitando di contraddirsi o di lasciare insoluti alcuni quesiti sulle cause degli eventi indesiderati;
o basare le proprie considerazioni su argomentazioni rigorosamente provate, o comunque riconducibili all’evidenza scientifica (letteratura).

La mappa delle aree critiche

Oltre la Root Cause Analysis, altre procedure possono avere analoghe finalità, seppure l’obiettivo non sia necessariamente il singolo evento indesiderato, bensì la costituzione di una mappa delle criticità, che riguarda tutta l’organizzazione sanitaria aziendale.
Una mappa dei rischi può essere costruita con varie modalità, in funzione delle esigenze della ricerca.

Una prima possibilità è la costruzione di mappe sulla base di eventi avversi verificatisi in un determinato lasso di tempo (in tal caso appare più appropriato utilizzare il termine “mappa delle criticità”); ciò – invero – è di notevole utilità, ancorché non esaustivo.
Circa l’utilizzo dei dati inerenti agli eventi avversi, è possibile giovarsi di due o più parametri.

Carroll suggerisce di costruire la mappa sulla base della frequenza e della gravità degli eventi avversi.
Tuttavia, anziché considerare la gravità e la frequenza degli eventi, è possibile costruire la mappa delle criticità sulla base della frequenza e del grado di responsabilità.

Il comportamento del “decision making” è assolutamente differenziato a secondo i risultati ottenuti nel corso di tali ricerche:
a) eventi avversi rari e per i quali non sono evidenziate responsabilità sono da trascurare (il principio generale della “Qualità” è che costa troppo correggere minime e occasionali criticità);
b) qualora gli eventi siano rari, seppure causati da comportamenti inadeguati, è necessario distinguere tra eventi del tutto fortuiti (in tal caso comportandosi come al punto a) ed eventi “sentinella” (in senso lato), dietro ai quali si nascondono criticità potenziali di più elevata entità, sebbene non ancora espresse per motivi assolutamente casuali;
c) un elevato numero di eventi critici, seppure senza la rilevazione di specifiche colpe professionali, porta solitamente a ipotizzare importanti turbative dei processi di comunicazione fra struttura e utenti (ad esempio, un’unità operativa oggetto di frequenti lamentele, esposti e denunce);
d) infine, l’ipotesi di numerosi eventi avversi, in cui è frequente il riscontro di una colpa professionale, deve costituire peculiare oggetto di uno specifico “Piano di mitigazione dei rischi”.

Risk Control

La prevenzione di una possibile “loss” (perdita), dovuta al realizzarsi di un evento indesiderato, si fonda innanzitutto su un’azione formativa, che deve coinvolgere in primo luogo l’area della dirigenza e, successivamente, tutti coloro che prestano la propria attività nei servizi sanitari.
Tale azione si concretizza nell’acquisizione di tutte le conoscenze circa le potenziali minacce, le aree di maggiore criticità, gli eventi indesiderati ipotizzabili.

Sulla scorta dell’analisi delle informazioni raccolte da un’analisi eseguita da esperti nelle varie aree di intervento, ma anche dei sistemi di rilevazione richiamati (eventi sentinella, incident reporting, mappa delle aree critiche ecc.) viene definito un quadro complessivo dei rischi, meglio se definiti in forma di probabilità di accadimento.
Tali informazioni sono poi utilizzabili per attuare procedure e strategie di prevenzione.

La formazione dei dipendenti riguarda un ampio campo d’azione, che si focalizza sulla gestione del rischio, attraverso tutti gli aspetti che lo definiscono:

  • informazione e consenso
  • verifica delle cartelle cliniche;
  • verifica delle SDO
  • gestione dei conflitti e del contenzioso
  • segnalazione di eventi indesiderati
  • aspetti penalistici, civilistici e assicurativi, nonché finanziari

In ogni caso, gli obiettivi da perseguire per un’adeguata strategia di gestione del rischio clinico sono:

  • acquisire conoscenza sulla definizione di rischio
  • conoscere la classificazione degli eventi avversi
  • imparare la mappatura dei rischi
  • imparare a monitorare proattivamente gli eventi a rischio
  • imparare a collaborare circa le modalità di segnalazione degli eventi avversi
  • imparare a interpretare i dati di rischio
  • imparare a identificare i correttivi organizzativi, clinici e comunicazionali
  • applicare un piano di gestione del rischio nella propria realtà operativa.

Risk Financing

Sebbene estraneo alla trattazione, è opportuno ricordare che il Risk Financing è un piano di management finalizzato a identificare i fondi necessari all’organizzazione per far fronte a una qualsiasi “Loss”; il che significa che tale strumento rientra nelle consuete procedure di budget.
L’argomento – pur di notevole rilevanza – è marginale rispetto alle finalità della trattazione. Tuttavia pare comunque opportuno ricordare le principali aree di esposizione al rischio finanziario, che devono essere oggetto di un’adeguata copertura assicurativa.

  • Strutture, beni e materiali: riguarda tutto ciò che è di proprietà dell’Azienda, il che implica i rischi insiti in ogni fattispecie, riconducibili alle specifiche norme di sicurezza (impiantistica, strumentazione diagnostica e informatica, sale operatorie ecc.).
  • Attività diagnostiche e terapeutiche: si tratta dei rischi riconducibili alle abituali ipotesi di colpa professionale (per negligenza, imprudenza, imperizia); obiettivo – ovviamente – è il trasferimento del rischio economico su terzi (compagnia di assicurazione).
  • Persone che frequentano le strutture aziendali.
  • Dipendenti, consulenti e personale di volontariato.
  • Dirigenti: il rischio riguarda la responsabilità manageriale (ovvero, il “decision making”).
  • Autoveicoli e altri mezzi di trasporto
  • Azioni criminali di varia natura.

Conclusioni

La profonda evoluzione della materia richiede una rapida capacità di adattamento delle realtà sanitarie italiane , che non può proporsi come mero spettatore in un cambiamento di tale portata, peraltro su tematiche che ruotano così vicino alla responsabilità professionale.

È necessario sottolineare che, indipendentemente da chi assume le funzioni di “Hospital Risk Manager” nell’articolazione organizzativa dell’Azienda Sanitaria, i Servizi di Medicina Legale e gli Istituti di Medicina Legale dell’Università devono farsi interpreti di tutte le competenze proprie della Disciplina, con particolare riguardo per la definizione delle criticità (cause, tipologia ed entità), per le attività di consulenza e formative. In particolare, nel contesto delle procedure di Risk Management, L’Hospital Risk Manager.

I. Deve partecipare

  • all’allestimento della mappa dei rischi
  • all’allestimento delle strategie di mitigazione dei rischi
  • alla costituzione dei contratti assicurativi

II. Deve svolgere funzioni di consulenza

  • in tema di gestione dei documenti (SDO cartella clinica, incident reporting)
  • in tema di tutela della riservatezza dei dati personali e sensibili
  • in tema di qualità e appropriatezza delle prestazioni

III. Deve farsi carico di piani formativi

  • in tema di informazione e consenso
  • in tema di colpa professionale
  • in tema di nesso di causalità, con applicazione nei vari ambiti penalistici (colpa professionale, infortunistica, malattie professionali ecc.)
  • sugli aspetti assicurativi della gestione del rischio
  • sugli aspetti medico – legali della comunicazione o in tema di mobbing e molestie, anche sessuali, sui luoghi di lavoro.

Tali processi – peraltro – sono fortemente (ancorché necessariamente) concatenati e interdipendenti, costituendo un’efficace rete informativa circa le criticità di sistema e di processo.